小营小学学生心理状况调查问卷

性别    年龄    年级     

是否独生子女   

亲爱的同学，欢迎你参加本次心理状况的问卷调查，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择。答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。

1、你到学校的心情是（  ）：

A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快

2、你目前的居住情况（  ）：

A 和父母 B 和父母中的一个

C 和爷爷奶奶、外公外婆 D 和亲戚

3、和同学在一起，你感到（  ）：

A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑

4、你觉得和同学交往是否愉快？（  ）

A很愉快 B一般 C不愉快，更喜欢一个人

5、你觉得现在令你最不开心的事情是（  ）：

A 学习用功了，成绩仍没有明显进步

B 父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善

C 平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己

D其它：                                    

6、当你受到委屈时（  ）：

A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气

7、你心中的秘密最想告诉（  ）

A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说

8、有了烦恼你最希望告诉谁（  ）

A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说

9、学校有了心理活动室，愿意去活动吗？（  ）

A、愿意B、不愿意 C、老师喊我去就去

10、你希望在何时去心理室活动（  ）：

A、中午 B、放学后 C、其他具体时间